Domanda iscrizione 13 Luglio 2019

DOMANDA DI ISCRIZIONE
  CENTRO SPORTIVO EDUCATIVO NAZIONALE
SETTORE CINOFILIA
 
Prove sportive di soccorso e salvataggio in acqua mediante supporto cinofilo
 

Domanda di iscrizione - BREVETTI CERESOLE REALE LAGO
                                                           Alla Associazione Organizzatrice
                                                           GRUPPO SUBALPINO LAVORO IN ACQUA
Dati del Conduttore
Cognome: Nome:
   
Codice fiscale:  
Eventuale Gruppo di appartenenza:  
Nato a: Data di nascita:
Residente a: Via:
Recapito telefonico:
Posta elettronica:
*Numero Tessera affiliazione C.S.E.N:
Dati del cane
Nome:  
Razza:  
Sesso:  
Microchip:  
Nato il:  
     
*(Ai non Soci verrà rilasciata la tessera al momento dell’iscrizione)
Si richiede l’iscrizione alle prove sportive di abilitazione al soccorso e salvataggio in acqua mediante supporto cinofilo organizzate da Codesta Associazione previste per il giorno:
Data: 13 LUGLIO 2019
Luogo: LAGO DI CERESOLE REALE
Primo Livello “Primi Passi”
Secondo Livello “Avanzato”
Terzo Livello “Professional”
Quarto Livello “Top”
 
Dichiaro di aver letto il regolamento delle Prove che approvo integralmente
Firma